Recalendarización de cannabis: Qué dice la evidencia clínica

Evidencia clínica requerida para la recalendarización de cannabis

La Administración de Control de Drogas de EE. UU. (DEA) clasifica todas las sustancias controladas bajo cinco calendarios (I-V) en la Ley de Sustancias Controladas (CSA). El Calendario I incluye drogas con “ningún uso médico actualmente aceptado y un alto potencial de abuso”. El cannabis se encuentra junto con la heroína y el peyote en esta categoría, una clasificación que da forma a la política, las restricciones de investigación y la percepción pública.

En la superficie, podría parecer simple: si la ciencia puede probar que el cannabis tiene valor médico, ya no pertenece al Calendario I. Pero el proceso es complejo, y el tipo de evidencia requerida es muy específico.

¿Qué tipo de evidencia se necesita?

Cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) evalúa un medicamento, el estándar de oro para la aprobación es el ensayo controlado aleatorizado (ECA). Estos estudios utilizan la asignación aleatoria para eliminar el sesgo y se consideran los más confiables para probar la causa y el efecto entre un tratamiento y su resultado.

Aunque un análisis reciente muestra que casi 30.000 estudios relacionados con el cannabis se han realizado desde el siglo XIX, no todos cumplen con el estándar de ECA requerido para la consideración de recalendarización.

La larga historia del cannabis en la medicina

Cannabis sativa se ha utilizado terapéuticamente durante más de dos milenios (Russo). En los Estados Unidos, el papel médico cambió dramáticamente en el siglo XX:

• 1937 – La Ley de Impuesto a la Marihuana efectivamente prohibió el cannabis, y se eliminó de la 12ª edición del Formulario de EE. UU.
• 1985 – Se aprobaron formulaciones de THC sintéticas para uso médico, incluyendo:
  • Dronabinol – Para anorexia relacionada con el VIH/SIDA y náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV).
  • Nabilona – Para CINV y dolor neuropático.
• Nabiximols – Un spray oromucosal con una relación de 1:1 de THC:CBD, aprobado en el Reino Unido y Canadá para dolor y espasticidad en esclerosis múltiple (EM). En EE. UU., sigue en ensayos clínicos de fase 3.

Evidencia clínica más fuerte para la recalendarización de cannabis

Una revisión de 2017 por las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina encontró evidencia sustancial de ECA que apoya el cannabis o los cannabinoides para solo tres afecciones:

• Dolor crónico en adultos
• Náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia
• Síntomas de espasticidad informados por los pacientes en esclerosis múltiple

Evidencia para el dolor crónico

La revisión identificó a Whiting et al. (2015) como la revisión sistemática más completa². Esto incluyó 28 ECA con 2.454 participantes, la mayoría evaluando nabiximols. Los autores concluyeron que hay evidencia sustancial que apoya el cannabis en el tratamiento del dolor crónico en adultos.

Evidencia para las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV)

La misma revisión de Whiting examinó 28 ECA con 1.772 participantes, que probaron terapias como nabilona, dronabinol, THC, levonantradol y nabiximols. La conclusión: los cannabinoides orales (dronabinol y nabilona) son efectivos como antieméticos para CINV.

Evidencia para la espasticidad de la EM

Dos revisiones sistemáticas, incluyendo Whiting et al., encontraron que nabiximols y nabilona mejoraron los síntomas de espasticidad relacionados con la EM. Los autores concluyeron que hay evidencia sustancial que apoya los cannabinoides orales para este uso.

Afecciones con evidencia limitada o insuficiente

La revisión de las Academias Nacionales también examinó una serie de otras afecciones, pero encontró evidencia limitada o inconclusa de ECA. Estas incluyeron:

• Cáncer
• Síndrome del intestino irritable
• Síndrome de Tourette
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Enfermedad de Huntington
• Enfermedad de Parkinson
• Distonía
• Demencia
• Glaucoma
• Lesión cerebral traumática
• Adicción
• Ansiedad
• Depresión
• Trastornos del sueño
• Trastorno de estrés postraumático
• Esquizofrenia y otras psicosis

Aprobaciones recientes de cannabis y evidencia emergente

Aunque solo tres afecciones cumplieron con el umbral de evidencia más alto en 2017, las nuevas aprobaciones están cambiando la conversación. En 2018, la FDA aprobó Epidiolex, un medicamento a base de CBD, para trastornos de convulsiones graves en la infancia, como el síndrome de Lennox-Gastaut, el síndrome de Dravet y el complejo de esclerosis tuberosa. Esta aprobación reconoció un uso médico claro para un compuesto derivado del cannabis, lo que podría socavar la premisa de “ningún valor médico” del Calendario I. Los estudios posteriores a la aprobación han reforzado su seguridad y eficacia a largo plazo, lo que ha llevado a un uso clínico expandido.

Los ECA y metaanálisis recientes desde 2018 han fortalecido la evidencia para el alivio del dolor crónico, el manejo de la espasticidad de la EM y el control de las convulsiones. Algunos estudios también informan de efectos de ahorro de opioides en pacientes con dolor crónico. Estos hallazgos, combinados con la creciente evidencia del mundo real de los programas médicos estatales, se están incorporando cada vez más a las discusiones de política.

Cambios regulatorios y contexto global

En agosto de 2023, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) recomendó formalmente que la DEA mueva el cannabis del Calendario I al Calendario III, reconociendo usos médicos aceptados y un potencial de abuso reducido en comparación con su clasificación actual. A mediados de 2025, la DEA no ha emitido una decisión final, pero esta recomendación representa la reconsideración federal más significativa en décadas.

Internacionalmente, varios países han revisado las leyes del cannabis en respuesta a la evidencia emergente. Las reformas de Alemania en 2024 ampliaron el acceso al cannabis medicinal y despenalizaron parcialmente el uso personal, reflejando una tendencia global más amplia hacia la alineación de la política con la ciencia contemporánea.

¿Qué sigue?

Tres afecciones bien respaldadas pueden justificar ya la reconsideración de la clasificación del cannabis. Con la recomendación de HHS, los datos de ECA expandidos y los cambios de política internacionales en crecimiento, la conversación se centra cada vez más en cómo, y no si, la política federal se alineará con la ciencia existente.

Agradecemos los comentarios de los lectores sobre ensayos aleatorios que apoyen o desafíen el potencial terapéutico del cannabis.

Referencias (APA)

<sup>1. Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina. (2017). Los efectos de la salud del cannabis y los cannabinoides: El estado actual de la evidencia y recomendaciones para la investigación. Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales. https://doi.org/10.17226/24625
2. Whiting, P. F., Wolff, R. F., Deshpande, S., Di Nisio, M., Duffy, S., Hernandez, A. V., … & Kleijnen, J. (2015). Cannabinoides para uso médico: Una revisión sistemática y metaanálisis. JAMA, 313(24), 2456–2473. https://doi.org/10.1001/jama.2015.6358</sup>