Reclassification du cannabis : Ce que dit l’évidence clinique

Exigences d’évidence clinique pour la reclassification du cannabis

L’Administration de lutte contre la drogue des États-Unis (DEA) classe toutes les substances contrôlées sous cinq catégories (I-V) dans la loi sur les substances contrôlées (CSA). La catégorie I comprend les drogues ayant « aucune utilisation médicale actuellement acceptée et un potentiel élevé d’abus ». Le cannabis se trouve aux côtés de l’héroïne et du peyote dans cette catégorie — une classification qui façonne la politique, les restrictions de recherche et la perception du public.

En surface, il pourrait sembler simple : si la science peut prouver que le cannabis a une valeur médicale, il n’appartient plus à la catégorie I. Mais le processus est complexe, et le type de preuve requise est très spécifique.

Quel type de preuve est nécessaire ?

Lorsque la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis évalue un médicament, la norme d’or pour l’approbation est l’essai contrôlé randomisé (ECR). Ces études utilisent une affectation aléatoire pour éliminer les biais et sont considérées comme les plus fiables pour prouver la relation de cause à effet entre un traitement et son résultat.

Alors qu’une analyse récente montre que près de 30 000 études liées au cannabis ont été menées depuis le XIXe siècle, toutes ne répondent pas à la norme ECR requise pour la reclassification.

L’histoire longue du cannabis en médecine

Cannabis sativa a été utilisé à des fins thérapeutiques pendant plus de deux millénaires (Russo). Aux États-Unis, le rôle médical a changé de manière spectaculaire au XXe siècle :

• 1937 – La loi sur la taxe du cannabis a interdit de fait le cannabis, et il a été supprimé de la 12e édition de la pharmacopée américaine.
• 1985 – Des formulations de THC synthétiques ont été approuvées pour une utilisation médicale, notamment :
  • Dronabinol – Pour l’anorexie liée au VIH/SIDA et les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (CINV).
  • Nabilone – Pour le CINV et la douleur neuropathique.
• Nabiximols – Un spray oromucosal avec un rapport THC/CBD de 1:1, approuvé au Royaume-Uni et au Canada pour la douleur et la spasticité de la sclérose en plaques (SEP). Aux États-Unis, il est toujours en essais cliniques de phase 3.

Preuves cliniques les plus solides pour la reclassification du cannabis

Une revue de 2017 ¹ par les Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine a trouvé des preuves substantielles d’essais contrôlés randomisés (ECR) soutenant le cannabis ou les cannabinoïdes pour seulement trois affections :

• Douleur chronique chez l’adulte
• Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie
• Symptômes de spasticité auto-déclarés chez les patients atteints de sclérose en plaques

Preuves pour la douleur chronique

La revue a identifié Whiting et al. (2015) comme la revue systématique la plus complète ². Cela comprenait 28 ECR avec 2 454 participants, la plupart évaluant les nabiximols. Les auteurs ont conclu qu’il existe des preuves substantielles soutenant le cannabis dans le traitement de la douleur chronique chez l’adulte.

Preuves pour les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (CINV)

La même revue de Whiting a examiné 28 ECR avec 1 772 participants, testant des thérapies telles que la nabilone, le dronabinol, le THC, le levonantradol et les nabiximols. La conclusion : les cannabinoïdes oraux (dronabinol et nabilone) sont des anti-émétiques efficaces pour le CINV.

Preuves pour la spasticité de la sclérose en plaques

Deux revues systématiques, y compris Whiting et al., ont trouvé que les nabiximols et la nabilone amélioraient les symptômes de spasticité liés à la SEP. Les auteurs ont conclu qu’il existe des preuves substantielles soutenant les cannabinoïdes oraux pour cette utilisation.

Affections avec des preuves limitées ou insuffisantes

La revue des Académies nationales a également examiné une gamme d’autres affections, mais a trouvé des preuves d’essais contrôlés randomisés limitées ou non concluantes. Ceux-ci comprenaient :

• Cancer
• Syndrome de l’intestin irritable
• Syndrome de Tourette
• Sclérose latérale amyotrophique
• Maladie de Huntington
• Maladie de Parkinson
• Dystonie
• Démence
• Glaucome
• Lésion cérébrale traumatique
• Accoutumance
• Anxiété
• Dépression
• Troubles du sommeil
• Trouble de stress post-traumatique
• Schizophrénie et autres psychoses

Approbations récentes de cannabis et preuves émergentes

Alors que seules trois affections ont atteint le seuil de preuve le plus élevé en 2017, de nouvelles approbations sont en train de changer la conversation. En 2018, la FDA a approuvé Epidiolex, un médicament à base de CBD, pour les troubles de convulsions graves de l’enfance, tels que le syndrome de Lennox-Gastaut, le syndrome de Dravet et le complexe de sclérose tubéreuse. Cette approbation a reconnu une utilisation médicale claire pour un composé dérivé du cannabis — remettant potentiellement en question le prétexte de la catégorie I « sans valeur médicale ». Les études post-approbation ont renforcé sa sécurité et son efficacité à long terme, conduisant à une utilisation clinique élargie.

Des ECR et des méta-analyses récents depuis 2018 ont renforcé les preuves pour le soulagement de la douleur chronique, la gestion de la spasticité de la SEP et le contrôle des convulsions. Certaines études rapportent également des effets d’épargne d’opioïdes chez les patients souffrant de douleur chronique. Ces constatations, combinées avec des preuves réelles croissantes provenant de programmes médicaux d’État, sont de plus en plus prises en compte dans les discussions politiques.

Changements réglementaires et contexte mondial

En août 2023, le département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis (HHS) a formellement recommandé que la DEA déplace le cannabis de la catégorie I à la catégorie III, reconnaissant les utilisations médicales acceptées et le potentiel réduit d’abus par rapport à sa classification actuelle. À mi-2025, la DEA n’a pas pris de décision finale, mais cette recommandation représente la réévaluation fédérale la plus significative en décennies.

À l’échelle internationale, plusieurs pays ont révisé les lois sur le cannabis en réponse aux preuves émergentes. Les réformes allemandes de 2024 ont élargi l’accès au cannabis médical et partiellement décriminalisé l’usage personnel, reflétant une tendance mondiale plus large vers l’alignement des politiques sur la science contemporaine.

Que se passera-t-il ensuite ?

Trois affections bien étayées pourraient déjà justifier une réévaluation de la classification du cannabis. Avec la recommandation du HHS, des données d’essais contrôlés randomisés élargies et des changements de politique internationaux croissants, la conversation se concentre de plus en plus sur la façon — et non si — la politique fédérale sera alignée sur la science existante.

Nous accueillons les commentaires des lecteurs sur essais contrôlés randomisés qui soutiennent ou remettent en question le potentiel thérapeutique du cannabis.

Références (APA)

<sup>1. Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine. (2017). Les effets du cannabis et des cannabinoïdes sur la santé : L’état actuel des preuves et les recommandations pour la recherche. Washington, DC : Les presses académiques nationales. https://doi.org/10.17226/24625
2. Whiting, P. F., Wolff, R. F., Deshpande, S., Di Nisio, M., Duffy, S., Hernandez, A. V., … & Kleijnen, J. (2015). Cannabinoïdes à usage médical : Une revue systématique et une méta-analyse. JAMA, 313(24), 2456–2473. https://doi.org/10.1001/jama.2015.6358</sup>