L’effet paradoxal du système endocannabinoïde dans le soulagement de la douleur

Le système endocannabinoïde contribue à réguler la signalisation de la douleur, mais cela ne signifie pas que davantage de cannabis procurera toujours un meilleur soulagement de la douleur. Certaines études chirurgicales associent la consommation de cannabis à une douleur post‑opératoire plus importante ou à des besoins accrus en médicaments antidouleur. Ces résultats méritent une attention particulière, tandis que l’explication qui les sous-tend reste plus complexe que de simplement qualifier le système de « suractivé ».

Comment le système endocannabinoïde intervient dans la douleur

Le système endocannabinoïde comprend des molécules de signalisation produites par l’organisme, des récepteurs tels que CB1 et CB2, ainsi que des enzymes qui régulent ces signaux. L’anandamide et le 2‑arachidonoylglycérol, souvent abrégés en 2‑AG, sont des endocannabinoïdes importants. FAAH et MAGL participent à la dégradation de ces molécules ; leurs fonctions ne doivent pas être décrites simplement comme la production des endocannabinoïdes de l’organisme.

Comme le souligne une revue des analgésiques non opioïdes et de la signalisation endocannabinoïde, plusieurs voies peuvent interagir avec ce système. Cette complexité biologique constitue une raison d’étudier des médicaments et des résultats spécifiques, et non une preuve qu’un produit présenté comme « équilibrant le système endocannabinoïde » soulagera la douleur.

Le paracétamol et l’ibuprofène ne sont pas de simples médicaments analogues au cannabis

Des recherches expérimentales suggèrent que le métabolite du paracétamol, l’AM404, participe à la signalisation liée à la douleur impliquant les voies cannabinoïdes et d’autres voies. Une revue de 2023 sur l’AM404 décrit plusieurs mécanismes proposés, dont des effets impliquant le TRPV1. Ces travaux n’établissent pas que le paracétamol agit uniquement en activant les récepteurs cannabinoïdes, ni que l’ajout de cannabis améliore son effet clinique.

L’ibuprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien. Sa pharmacologie bien établie comprend l’inhibition des enzymes cyclooxygénases et la réduction de la formation des prostaglandines. La revue des analgésiques non opioïdes aborde également les interactions expérimentales avec le métabolisme endocannabinoïde, mais indique que l’inhibition des FAAH par les AINS n’est pas particulièrement puissante. Il s’agit d’une exagération de présenter l’activation indirecte du SEC comme explication définitive du soulagement de la douleur procuré par tous ces médicaments.

Ce que les preuves indiquent sur la douleur après chirurgie

La question soulevée par l’article de 2019 sur l’hyperalgésie induite par le cannabis de Touil et Lavand’homme demeure pertinente : la consommation de cannabis peut-elle parfois être associée à une sensibilité accrue à la douleur ? L’hyperalgésie désigne une réponse augmentée à un stimulus douloureux. Elle n’est pas automatiquement avérée chaque fois qu’un consommateur de cannabis signale un score de douleur post‑opératoire élevé.

La ligne directrice de consensus de l’ASRA Pain Medicine de 2023 décrit des preuves selon lesquelles les utilisateurs de cannabis peuvent ressentir davantage de douleur après une chirurgie et peuvent nécessiter davantage d’opioïdes. Elle recommande de conseiller les usagers fréquents sur le risque d’un contrôle de la douleur post‑opératoire potentiellement moins efficace. La ligne directrice identifie également des lacunes dans les preuves plutôt que de proposer une dose universelle de cannabis à partir de laquelle la sensibilité à la douleur s’inverse.

De nombreuses études sous-jacentes sont observationnelles. La douleur préexistante, la prise d’autres médicaments, le type de chirurgie, les habitudes de consommation de cannabis et le sevrage peuvent compliquer l’interprétation. Une association entre la consommation de cannabis et la douleur ne prouve pas que la dysrégulation du SEC ait causé le résultat chez un patient individuel.

Les résultats sur la douleur chronique ne s’appliquent pas automatiquement à la chirurgie

Une revue systématique mise à jour des produits à base de cannabis pour la douleur chronique a constaté de modestes améliorations à court terme avec certaines préparations contenant du THC, principalement dans la douleur neuropathique, accompagnées d’une augmentation des effets indésirables courants. Les résultats variaient selon la formulation, et les données à long terme restaient limitées.

Ces preuves répondent à une question clinique différente de celle de la prise en charge de la douleur immédiatement après une opération. Elles n’établissent pas que le cannabis récréatif prévient la douleur post‑opératoire, remplace un protocole anesthésique, ou permette aux patients de réduire les médicaments prescrits sans avis médical.

Ce qu’il faut discuter avec votre équipe chirurgicale

L’Société américaine d’anesthésiologie recommande aux patients de divulguer leur consommation de cannabis, y compris les produits à base de CBD. Informez l’équipe de ce que vous utilisez, de la manière dont vous le prenez, de la fréquence et du moment de votre dernière utilisation. Ces informations peuvent influencer l’anesthésie, la prise en charge de la douleur et la planification de la convalescence.

Demandez des instructions avant l’opération concernant l’arrêt ou la poursuite des produits, en particulier les médicaments cannabinoïdes prescrits. Ne supposez pas qu’une même période d’abstinence convienne à toutes les formulations ou à tous les patients. Discutez également du moment opportun pour reprendre la consommation après la chirurgie et des éventuelles interactions avec les médicaments antidouleur ou les sédatifs.

La leçon pratique consiste à planifier les soins en fonction de l’état du patient et de son exposition réelle. Le SEC constitue une partie de la biologie de la douleur ; ce n’est pas un simple bouton que les patients peuvent régler de façon fiable avec le cannabis.